(1).男，73岁。因脑梗死住院治疗1个月，病情基本稳定。3天前受凉后出现发热，咳嗽，咳红色胶冻样黏痰。查体：T38.7℃，呼吸急促，口唇发绀，右上肺叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音和少量湿啰音，胸部X线片示右上肺大片状阴影，其中可见多个空洞。该患者最可能的诊断是（　）

　　A．真菌性肺炎

　　B．肺炎链球菌肺炎

　　C．肺炎克雷伯杆菌肺炎

　　D．干酪性肺炎

　　E．厌氧性肺炎

【大纲考点】各型肺炎的临床表现。

【正确答案】C

【选项解析】患者为老年男性，有脑梗的病史，3天前受凉后出现发热，咳嗽，咳红色胶冻性黏痰（为克雷伯杆菌肺炎的特征性痰液），胸部X线片示右上肺大片状阴影，其中可见多个空洞，符合肺炎克雷伯杆菌肺炎临床特征（C对）。真菌性肺炎（P54）（A错）临床表现无特异性，诊断时必须综合考虑宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学资料，病理学诊断仍是肺真菌病的金标准。肺炎链球菌肺炎（P46）（B错）患者咳铁锈色痰，X线示肺叶或肺段实变，无空洞，可伴胸腔积液。干酪性肺炎（P67）（D错）是指以干酪性病变为主的浸润性肺结核，患者表现为肺结核症状，如低热盗汗等，X线影像呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影。厌氧性肺炎（E错）患者有吸入病史，高热、咳腥臭痰、毒血症症状明显，X线示支气管肺炎、脓胸、脓气胸，多发性肺脓肿。

【考点记忆】根据患者咳红色胶冻性黏痰典型症状和胸片有肺实变表现可诊断为肺炎克雷伯杆菌肺炎。肺炎克雷伯杆菌有荚膜，在肺泡内生长繁殖时，可引起组织坏死、液化，形成单个或多个脓肿。

(2).女，22岁。受凉后出现寒战、发热、咳嗽，咳少许黏痰3天，自服“感冒药”后热退。查体：T39.5℃，急性病容，右肺呼吸音减弱，语音震颤增强，血WBC13.4×109/L，N0.87。胸部X线片显示右下肺大片状模糊阴影。该患者抗感染治疗不宜首选的是（　　）

　　A．青霉素

　　B．左氧氟沙星

　　C．阿莫西林

　　D．头孢曲松

　　E．阿米卡星

【大纲考点】肺炎链球菌肺炎的治疗。

【正确答案】A

【选项解析】患者为青年女性（为肺炎链球菌的好发年龄），寒颤、发热、咳嗽、咳少许黏痰，右肺呼吸音减弱，语音震颤增强（为肺炎链球菌肺炎的典型症状和体征），胸部X线片显示右下肺大片状模糊音影，白细胞增高，根据其临床表现和辅助检查，该患者考虑为肺炎链球菌肺炎。青霉素、左氧氟沙星、阿莫西林、头孢曲松均可以用于肺炎链球菌治疗（ABCD对）。阿米卡星属于氨基糖苷类抗生素，临床主要用于对庆大霉素，卡那霉素耐药的革兰阴性杆菌如大肠杆菌、变形杆菌和绿脓杆菌引起的各种感染，如败血症、细菌性心内膜炎等，对革兰阳性球菌不敏感（肺炎链球菌为革兰阳性球菌）（E错，为本题正确答案）。

【考点记忆】根据该患者寒战、发热症状，及肺大片实变表现，可诊断为肺炎链球菌肺炎，肺炎链球菌对青霉素类及头孢类抗生素敏感，但对阿米卡星耐药。

(3).男，70岁。高热、咳嗽、咳脓血痰1周，糖尿病病史10年。查体：T39.5℃，精神差，双肺底可闻及湿性啰音，胸部X线片见双下肺斑片状影，多发小气囊腔，血WBC18.2×109/L，N

0.92。该患者最可能感染的病原体是（　　）

　　A．肺炎克雷伯杆菌

　　B．肺炎链球菌

　　C．军团菌

　　D．肺炎支原体

　　E．金黄色葡萄球菌

【大纲考点】金黄色葡萄球菌的临床表现。

【正确答案】E

【选项解析】患者为老年男性（为金黄色葡萄球菌肺炎的好发年龄），高热、咳嗽、咳脓血痰（金黄色葡萄球菌肺炎的特征性痰液表现），双肺底可闻及湿性啰音，胸部X线片见双下肺斑片状影，多发小气囊腔（为金黄色葡萄球菌肺炎典型的胸片改变），WBC12×10⁹/L（正常值4～10×10⁹/L），N0.92（正常值0.5～0.75），提示存在感染，根据其临床表现和辅助检查，考虑诊断金黄色葡萄球菌肺炎（E对）。肺炎克雷伯杆菌（A错）感染患者临床表现起病急，寒战、高热，咳砖红色胶冻样痰，晚期肺叶或肺段实变。肺炎链球菌（（P46）（B错）感染患者起病急、寒战、高热、咳铁锈色痰、胸痛，X线显示肺实变体肺叶或肺段实变，无空洞，可伴胸腔积液征。军团菌（C错）感染患者可出现高热、肌痛和相对缓脉，X线胸片示下叶斑片浸润，进展迅速，无空洞。肺炎支原体（P49）（D错）感染患者起病缓，乏力、肌痛、头痛，咳嗽多为阵发性刺激性呛咳咳少量黏痰，X线胸片示下叶间质性支气管炎。

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