(1).男，47岁。扩张型心脏病10年，活动后喘憋进行性加重，因病卧床半年。下床排便后喘憋突然加重1小时。查体：R30次/分，BP90／60mmHg，口唇发绀，右下肺可闻及少许湿性啰音，心界向左扩大，心率90次/分，律齐，心音低钝，P2亢进，双下肢无水肿。心电图示右束支传导阻滞。血气分布示PaO248mmHg，PaCO235mmHg。该患者喘憋突然加重的最可能的原因是（　　）

　　A．急性心包炎

　　B．肺血栓栓塞

　　C．急性心肌梗死

　　D．心绞痛

　　E．肺炎

【大纲考点】肺血栓栓塞症的临床表现。

【正确答案】B

【选项解析】患者因病卧床半年（为肺血栓栓塞症的继发性危险因素），下床排便后滺突然加重，血压低，口唇紫结，P2亢进（提示肺动脉高压），心电图示右束支传导阻滞，血气分析示低氧血症，根据其临床表现和辅助检查，可初步诊断为肺血栓栓塞症（B对）（患者有肺血栓栓塞症的继发性危险因素和典型临床表现、体征和辅助检查）。急性心包炎（A错）（P315）主要表现为胸骨后心前区疼痛，具有诊断性意义的体征为心包摩擦音，不符合该患者的表现。急性心肌梗死（C错）（P244）一般有心绞痛病史，主要表现为胸骨后死样疼痛等心肌缺血表现，心电图示心肌梗死的待征性与动态性改变，不符合思者的表现。心绞痛（D错）（P28）主要表现为劳动诱发胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可自行缓解，心

电图可出现ST段压低，不符合该患者的表现。肺炎（E错）（P45）主要表现为塞战、高热、咳、咳疲，该患者没有肺炎的临床表现，故不考虑。

【考点记忆】记忆方法：卧床→下床排便→憋气发绀→p2亢进→肺栓塞

(2).女，69岁。呼吸困难伴左胸痛2天。活动后呼吸困难加重，胸痛于吸气时加重，无咳嗽、咳痰、咯血和发热。结肠癌术后化疗中。查体：BP110／75mmHg，口唇发绀，左下肺可闻及少许细湿啰音，心率96次/分，律齐，P2＞A2，胸骨左缘第5肋间可闻及2/6级收缩期杂音。首先考虑的诊断是（　　）

　　A．重症肺炎

　　B．急性左心衰竭

　　C．肺血栓栓塞

　　D．急性心肌梗死

　　E．结肠癌肺转移

【大纲考点】肺血栓栓塞的诊断。

【正确答案】C

【选项解析】患者老年女性，呼吸困难伴左胸痛2天，活动后呼吸困难加重，胸痛于吸气时加重，无咳嗽、咳痰、咯血和发热（肺血栓栓塞的常见症状），现结肠癌术后化疗中（肺血栓栓塞的继发性危险因素），口唇发绀，左下肺可闻及少许细湿啰音（肺血栓栓塞的常见体征），P₂＞A₂（提示肺动脉高压），胸骨左缘第5肋间可闻及2/6级收缩期杂音，综合患者病史、症状及体征，诊断考虑为肺血栓栓塞（C对）。重症肺炎（A错）是指需要有创机械通气并发感染性休克的肺炎，该患者无咳嗽、咳痰、咯血和发热，故不考虑重症肺炎。急性左心衰竭（B错）（P175）主要表现为突发严重呼吸困难，强迫坐位、面色发灰、发绀、大汗，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰，两肺布满湿性啰音和哮鸣音，与该患者表现不符，故不考虑。急性心肌梗死（D错）（P244）一般有心绞痛病史，主要表现为胸骨后濒死样疼痛等心肌缺血表现，心电图示心肌梗死的特征性与动态性改变，不符合患者的表现。结肠癌肺转移（E错）前期症状不明显，肺部病变广泛，则可出现干咳、痰血表现，随着病情的严重，患者如并发癌性淋巴管炎、大量胸腔积液、肺不张或上腔静脉受压时，患者可出现呼吸困难或者持续性的发热等现象。

【考点记忆】该患者首先考虑肺血栓栓塞。肺血栓栓塞症状多样，缺乏特异性。呼吸系统体征以呼吸急促最常见，也可有肺部哮鸣音和（或）细湿啰音；循环系统体征可有心动过速，肺动脉瓣区第二音亢进（P2＞A2）或分裂，三尖瓣区收缩期杂音；其他可伴发热症状。

(3).女，42岁。双下肢水肿1月余，进行性呼吸困难半个月。2个月前因腰椎间盘突出卧床休息。查体：BP120／80mmHg，双肺呼吸音清，心率93次/分，P2＞A2。超声心动图提示肺动脉高压。该患者呼吸困难的最可能原因是（　　）。

　　A．左心衰竭

　　B．慢性阻塞性肺疾病

　　C．肺血栓栓塞

　　D．全心衰竭

　　E．冠心病

【大纲考点】肺血栓栓塞的临床表现。

【正确答案】C

【选项解析】患者曾因腰椎间盘突出卧床休息2个月（静脉血栓栓塞症的危险因素），伴双下肢水肿，进行性呼吸困难，P₂﹥A₂，超声心动图提示肺动脉高压，结合上述病史、临床表现和实验室检查，患者呼吸困难的最可能的原因是肺血栓栓塞（C对）。左心衰（A错）、全心衰竭（D错）常有不同程度的呼吸困难、肺部啰音，超声心动图可见心腔变化和瓣膜功能改变等。慢性阻塞性肺疾病（B错）（P21）是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，起病缓慢，病程较长。冠心病（E错）（P228）以发作性胸痛为主要临床表现，冠脉造影可见冠状动脉粥样硬化、管腔阻塞证据。

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